【1級FP監修】傷病手当金をわかりやすく解説、会社員と自営業の違いも確認

病気やケガで働けなくなったとき、家計にとって大きな負担は医療費だけではありません。

休業によって収入が減ることも深刻な問題ですが、その際に利用できるのが傷病手当金です。

傷病手当金は「誰でももらえる制度」ではなく、会社員など被用者保険の被保険者に用意された所得補償であり、家族などの被扶養者は対象外です。さらに、業務上や通勤途中の病気やケガは傷病手当金ではなく、労災保険の給付対象になります。

疾病手当金は自営業・フリーランス加入する国民健康保険にはないという点がポイントです。

今回は疾病手当金の内容を解説します。

【結論】社会保険の種類より、保障の厚さが違う、加入の社会保険の保障内容を把握、自身に合った自己防衛を行いましょう。

会社員と自営業でここまで違う、公的保障の基本

傷病手当金とは何かを押さえておきましょう。これは、業務外の病気やケガで療養のために仕事ができず、その間に給与を受けられないときに支給される給付です。

たとえば、休暇中のスポーツで骨折した、入院や手術をした、あるいは病気でしばらく勤務できなくなったという場合でも、仕事と無関係の傷病で、要件を満たせば対象になります。

反対に、仕事中の事故や通勤災害は労災保険の給付対象として扱われます。また、病気と見なされないもの（美容整形など）は支給対象外です。

支給されるには、いくつかの条件があります。第一に、業務外の病気やケガの療養中であること。第二に、療養のために、それまで従事していた仕事に就けない状態であることです。この「労務不能」は、単に病名の重さだけで決まるのではなく、医師の意見と本人の仕事内容などを踏まえて判断されます。

第三に、連続した3日間の待期を完成させたうえで、4日目以降も仕事を休んでいること。第四に、休業中に給与の支払いがないことです。なお、給与が一部だけ支払われている場合は、その分を差し引いた差額が支給されます。

ここで誤解しやすいのが、「4日以上休んだらもらえる」というイメージです。実際には、まず連続3日間の待期を完成させる必要があります。

この待期には、有給休暇を取得した日や土日祝などの公休日も含めることができます。そのため、有休を使って療養を始めた場合でも、待期完成の条件を満たすことはあります。ただし、有給休暇で給与が満額支払われた日そのものは、通常、傷病手当金の支給対象にはなりません。

傷病手当金は「休んだ事実」だけではなく、「待期」「労務不能」「給与の有無」という3つの視点で見る制度だと理解しましょう。

会社員と自営業で大きく違うのは、傷病手当金は、協会けんぽや健康保険組合などの被用者保険では法定給付ですが、国民健康保険では法定給付ではなく、条例や規約に基づいて実施できる任意給付です。

そのため、一般的な自営業・フリーランスは、傷病手当金の公的保障が弱く、加入している市区町村国保や国保組合によって実施の有無が異なります。

つまり、同じように働けなくなっても、会社員は公的な所得補償を使える可能性がある一方、自営業はまず加入先で制度そのものがあるかを確認しなければなりません。

支給金額と支給期間

支給額についても、休んだ分の給料がそのまま出ません。

1日当たりの支給額は、支給開始日以前12か月の各標準報酬月額の平均額を30で割り、その3分の2を掛けて計算します。たとえば平均標準報酬月額が30万円なら、1日当たりの目安はおおむね6,667円（1円未満四捨五入）です。

そにため、普段の手取り額や残業代込みの収入をそのまま保障するものではありません。

会社員であっても、傷病手当金が入っている間の家計は、通常勤務時より収入が下がることが多いのです。しかも、会社から給与が一部支給されるときは、傷病手当金との差額だけが支払われます。

支給期間にも上限があります。傷病手当金は、支給開始日から通算して1年6か月が限度です。

2022年1月以降は支給期間の考え方が通算化され、途中で復職して傷病手当金が支給されない期間があった場合には、その分を後ろに繰り越して受けられるようになりました。

以前より柔軟に使いやすくなった一方で、無制限に支給される制度ではないことに変わりはありません。

療養が長引くと、治療中のまま支給上限を迎える可能性もあります。

退職後の継続給付

会社員にとって意外に知られていないのが退職後（資格喪失後）の継続給付です。

資格喪失日の前日までに被保険者期間が継続して1年以上あり、被保険者資格を喪失した日の前日に傷病手当金を受けている、または受けられる状態で、その後も働けない状態が続くなどの条件を満たせば、資格喪失後も支給を受けられる場合があります。

反対に、任意継続被保険者となったあとに新たに発生した病気やケガについては、傷病手当金の対象にはなりません。退職を考えている人ほど、辞める前の確認が重要です。

支給期間が終わったら

FP実務では、公的年金制度の障害年金申請が可能か検討する必要があります。

障害年金は、病気やケガで生活や仕事が制限されるようになったときに受け取れる年金で、厚生年金加入中の初診であれば障害厚生年金、より軽い障害が残った場合には障害手当金の対象になることがあります。

この障害年金の分野でも、一般的な自営業・フリーランスが加入する国民年金は障害基礎年金だけのため手厚いといえます。

傷病手当金から自動的に切り替わる制度ではありませんが、長期化するケースでは「次に何を確認すべきか」を知り事前に準備することが大切です。

加入の社会保険を知ること

疾病手当金は、会社員でも支給額は収入の全額を補う制度ではありません。また、支給は通算1年6か月で終わます。

また、自営業・フリーランスは疾病手当金がないため、そ公的な所得補償が弱いです。

だからこそ、今のうちに自分がどの社会保険に入っていて、どこまでが公的保障で、どこから先が家計の金融資産や民間保険などで自己防衛をどう手当する確認しておくことが大切です。

病気やケガは突然ですが、保障の確認や事前準備は元気なうちにしかできません。

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